お申込み
ご相談の流れ
のページをご覧の上、ご記入ください。
お名前
フリガナ
生年月日
年齢
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歳
性別
男性
女性
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広島県
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宮崎県
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沖縄県
市区町村
丁目番地
メールアドレス
確認のためもう一度
申込み確認の自動返信用にご記入いただいております。
こちらから、このアドレスにご連絡することはありません。
◆携帯電話のメールアドレスでご登録する際の注意点
携帯電話の設定でドメイン指定受信設定を行っている場合は、
あらかじめ「yahoo.co.jp」を指定受信設定にしてください。
また、パソコンからのメールを受信拒否設定にしている場合は、
パソコンからのメールを受信許可設定にしていただいた上で
メール送信のほどよろしくお願いいたします。
ご連絡のつく電話番号
【電話の種別】
自宅
勤務先
携帯
ご連絡の際に注意して欲しいことがありましたら、下記にご記入ください。
例えば、電話に出た人にカウンセリングセンターの名前を出さないで欲しい、
留守番電話に残してもよい・残さないで欲しい、など。
ご相談内容
150字以内で
ご記入ください
現在、精神科・心療内科に通院している
該当する場合はチェックを入れてください。その場合は初回時に紹介状（診療情報提供書）のご持参をお願いしております。
ご希望される日時についてご記入ください。
具体的な日にちでなく、通いやすい曜日・時間帯をご記入いただけると助かります。
ご記入が難しい場合でも、現時点で可能な曜日・時間帯をご記入ください。
開室時間が曜日により異なります。一覧表をご確認しながら時間を選択いただけるとスムーズです。
カウンセリングは１回５０分となります。
▼開室時間のご案内
月
火
水
木
金
土
日・祝
14:00-20:00
9:00-18:00
17:00-20:00
9:00-17:00
9:00-18:00
9:00-15:00
休
第一希望
曜日
【曜日】
月
火
水
木
金
土
時間帯
【開始時刻】
9時～
10時～
11時～
12時～
13時～
14時～
15時～
16時～
17時～
18時～
19時～
【終了時刻】
10時
11時
12時
13時
14時
15時
16時
17時
18時
19時
20時
第二希望
曜日
【曜日】
月
火
水
木
金
土
時間帯
【開始時刻】
9時～
10時～
11時～
12時～
13時～
14時～
15時～
16時～
17時～
18時～
19時～
【終了時刻】
10時
11時
12時
13時
14時
15時
16時
17時
18時
19時
20時
ご希望を調整のうえ、日時が決まり次第こちらより電話にてご連絡いたします。
送信確認
上記送信内容を確認したらチェックを入れてください
生年月日
